Analiza poważnych niepożądanych zdarzeń i poważnych niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych w Polsce w latach 2011–2014. Część I. Poważne zdarzenia niepożądane i reakcje poprzetoczeniowe związane z obcogrupowym przetoczeniem składnika krwi = Analysis of serious adverse events and serious adverse transfusion reactions in Poland between 2011 and 2014. Part I. Serious adverse events and transfusion reactions related to transfusion of an incompatible blood componett
PBN-AR
Instytucja
Instytut Hematologii i Transfuzjologii
Informacje podstawowe
Główny język publikacji
polski
Czasopismo
Journal of Transfusion Medicine (5pkt w roku publikacji)
ISSN
1689-6017
EISSN
2080-1505
Wydawca
VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k. Grupa Via Medica
DOI
Rok publikacji
2018
Numer zeszytu
1
Strony od-do
8-28
Numer tomu
11
Identyfikator DOI
Liczba arkuszy
Streszczenia
Język
polski
Treść
Wstęp. Przetoczenie składnika krwi wiąże się z ryzykiem wystąpienia reakcji poprzetoczeniowych u biorcy, a zwłaszcza reakcji wynikających z popełnienia błędów w łańcuchu przetoczeniowym. Obcogrupowe przetoczenie składników, będące zawsze skutkiem błędu ludzkiego, stanowi niezwykle istotne wyzwanie dla bezpieczeństwa krwiolecznictwa. Celem pracy była analiza przetoczeń obcogrupowych w Polsce w latach 2011–2014. Materiał i metody. Opracowanie ma charakter retrospektywny. Materiał stanowiły zgłoszenia niepożądanych zdarzeń związanych z przetoczeniem składników krwi i niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych nadesłane w okresie 2011–2014 przez centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa (CKiK) do Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (IHiT). Zgłoszenia te wraz z odnoszącą się do nich dokumentacją były analizowane przez Zespół do spraw Analizy Niepożądanych Zdarzeń i Reakcji w Krwiodawstwie i Krwiolecznictwie w Polsce działający w IHiT. Analiza objęła wyłącznie przypadki z pełną dokumentacją medyczną. Wyniki. Spośród 56 poważnych zdarzeń niepożądanych (PZN) związanych z przetoczeniem składników krwi 41 przypadków stanowiło obcogrupowe przetoczenie składnika krwi: 22 przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), 15 przetoczeń świeżo mrożonego osocza (FFP) i 4 przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych (KKP). W 18 przypadkach przetoczenia KKCz niezgodność dotyczyła układu ABO, w jednym — RhD, a w trzech — antygenów z innych układów, w tym antygenu E z układu Rh (2 przypadki) i Jka z układu Kidd (1 przypadek), do których biorca wytworzył alloprzeciwciała odpornościowe. Obcogrupowe przetoczenie składnika u części chorych skutkowało ostrą reakcją hemolityczną o różnym nasileniu. Wystąpiła ona wyłącznie po przetoczeniu KKCz (w 18 na 22 przypadki, w tym w 2 zakończonych zgonem); nie obserwowano jej w 15 przypadkach przetoczenia obcogrupowego FFP i 4 przetoczeniach KKP. Objętość przetoczonego składnika obcogrupowego była zróżnicowana; najczęściej była to 1 jednostka KKCz i FFP oraz 1 preparat KKP. Niezgodne przetoczenie składnika krwi było zawsze skutkiem błędu ludzkiego, a często — kilku błędów. Najczęściej popełniano błędy w oddziale szpitalnym, a podstawowym i powszechnie popełnianym błędem było nieprzeprowadzenie identyfikacji biorcy ze składnikami krwi przy łóżku chorego. Większość przypadków (18) obcogrupowej transfuzji była związana z nieobecnością lekarza przy rozpoczęciu transfuzji. Przeprowadzenie prawidłowej procedury identyfikacyjnej pozwoliłoby również na wykrycie wcześniejszych błędów w łańcuchu przetoczeniowym, takich jak wpisanie nieprawidłowej grupy krwi pacjenta w zamówieniu na składnik krwi (2 przypadki) i omyłkowe wydanie z banku krwi lub z CKiK składnika krwi innej grupy niż ta, którą zamówił lekarz (6 przypadków). Innymi błędami popełnionymi w oddziale były: opisanie próbki krwi na badanie grupy krwi danymi innego pacjenta niż ten, od którego pobrano krew (1 przypadek), i świadome przetoczenie FFP grupy O jako osocza uniwersalnego (3 przypadki). Do błędów skutkujących obcogrupowym przetoczeniem popełnionych poza oddziałem szpitalnym i niezwiązanych z nieprawidłowościmi procedury identyfikacji pacjenta należały: niewykrycie przeciwciał odpornościowych w pracowni immunologii transfuzjologicznej (3 przypadki) oraz umieszczenie nieprawidłowej grupy krwi na etykiecie składnika krwi w CKiK (1 przypadek). Najczęściej niezgodne grupowo przetoczenia składników krwi miały miejsce w oddziałach, w których przetacza się znaczne ilości składników krwi (oddziały zabiegowe i intensywnej opieki medycznej). Pozostałe zgłoszone PNRP niezwiązane z obcogrupowym przetoczeniem składnika krwi objęły: 5 przypadków ostrego poprzetoczeniowego uszkodzenia płuc (TRALI), 4 przypadki poprzetoczeniowego przeciążenia krążenia (TACO), 2 — niehemolitycznej poprzetoczeniowej reakcji gorączkowej (FNHTR), 3 — reakcji anafilaktycznej i 1 przypadek — sepsy. Wnioski. Zdecydowaną większość (73,2%) zgłoszeń PZN/PNRP stanowiło obcogrupowe przetoczenie składnika krwi. Przetoczenia te były zawsze skutkiem błędu ludzkiego. Występowanie tego rodzaju zdarzeń i reakcji podkreśla konieczność ustawicznego szkolenia personelu medycznego i ścisłego przestrzegania procedur związanych z krwiolecznictwem.
Cechy publikacji
original article
oryginalny artykuł naukowy
Inne
System-identifier
PX-5b88e56ed5de9875083631cf